有效提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，保护靶器官，降低心血管事件，减轻高血压的疾病负担，是高血压防控亟待解决的重要课题。降压药物联合治疗是提高现阶段血压控制达标率最重要的途径，相对于处方临时联合，固定剂量复方制剂简化了治疗，降低治疗费用，提高长期治疗依从性和持续性。临床研究和实践已充分表明血管紧张素II受体拮抗剂/氢氯噻嗪（ARB/HCTZ）是一种双赢的固定剂量联合方案。目前发表的《新型固定剂量降压制剂ARB/HCTZ临床应用专家共识》全面论述了这一固定剂量联合治疗方案制定的背景以及主要循证依据，同时就如何在临床实践中具体应用这一固定剂量的新“复降片”提出了指导性意见。这一共识意见体现了高血压药物治疗的最新趋势，我们衷心希望该共识的成功实施能为提高我国高血压的总体治疗水平起到积极的推动作用。                                                                                                       ——胡大一

高血压治疗亟待突破瓶颈

当前全球高血压患者人数众多令人触目，有学者预测2025年世界高血压人群超过15亿，中国将高达3亿。并且高血压相关的心血管风险性最高，血压每增加20/10 mm Hg 心血管疾病（CVD）的危险性就翻倍，有效控制血压迫在眉睫。

然而尽管降压药物的品种多得令人眼花缭乱，但血压控制率却令人哑然。由世界高血压联盟发起的一项17个国家及地区1259名全科医生参加的名为 “理想与现实的差距”调查（GAP调查）结果清楚显示，75%以上的高血压患者经单药治疗后难以有效控制血压。临床对理想血压目标值的界定也愈趋严格：一般患者的血压当控制在140/90 mm Hg以内，特殊人群如高血压伴随糖尿病或伴随慢性肾脏疾病以及冠心病、心力衰竭和脑卒中患者的血压应控制在130/80 mm Hg以下。然而，能成功地将患者特别是老年患者的收缩压控制在140 mm Hg以下是当前难以达到的目标，为此，迫切需要制定新的更强有效的血压治疗策略来填补临床血压水平与目标血压推荐值之间的沟壑。

正是基于此，全国数十名心血管病、肾脏病、内分泌和老年病领域的专家曾多次相聚，深入探讨了高血压治疗的未来之路，初步拟定并出台了新型固定剂量降压制剂ARB/HCTZ临床应用专家共识，该共识的出台使得高血压的治疗有望摆脱“瓶颈区”的牵制。

联合治疗之于“独角戏”，疗效安全更胜一筹

众所周知，高血压单药治疗已陷于捉襟见肘的尴尬境况中。迎接该困境的挑战或许当寄希望于具有不同降压机制的两种或三种药物联合运用的治疗方案。因为大量的临床证据证实联合治疗能有效干预多种升压机制，增强降压效应，延长降压作用时间，减少或抵销不良反应，保护靶器官。INVEST研究证实采用积极的治疗策略，多种降压药物联合治疗能使高血压患者血压控制在较低的水平（平均130/76 mm Hg），70%的患者血压控制在140/90 mm Hg以下。要达到上述目标，82%患者需要2种以上的药物治疗，51%的患者需要3种以上药物治疗。基于此，英国高血压指南明确的指出，“大多数高血压患者需要至少两种以上的降压药物联合使用，以达到推荐的血压目标”。

氯沙坦/氢氯噻嗪，双赢的联合降压治疗模式
优势互补，多种升压机制齐干预确保疗效

图1 氯沙坦/氢氯噻嗪联合治疗明显增加降压作用

“二人同心，其利断金”，联合治疗各药物间一方面通过协同作用提高降压疗效，增加有效治疗的患者群体。另一方面高血压是一组异质性疾病，两种不同类型药物联合使用可提高用药个体的药物疗效，从而达到提高控制率的目的。氯沙坦与氢氯噻嗪联合使用可对高血压肾素-血管紧张素（RAS）机制与容量机制进行双重阻断，对引起高血压的多种因素均有遏制作用，二者在降压方面具有协同作用。利尿剂减少血浆容量而使血压降低，但血浆容量降低会激活RAS系统，由此导致的血管收缩和醛固酮分泌增加会部分抵消利尿剂的降压作用，而ARB恰恰可以阻断RAS系统，二者联合降压作用进一步增强。

波兰Providence 医学中心的Mackay JH对703例原发性高血压患者的随访研究发现， 50 mg 氯沙坦 与12.5 mg 氢氯噻嗪联合使用能显著降低患者血压（收缩压17.2 mm Hg，舒张压13.2 mm Hg，P≤0.001）（图1），明显强于两种药物单独治疗时的疗效。联合治疗12周后，接近80%的患者表现出良好的降压反应。提示氯沙坦与噻嗪类利尿剂联合运用通过协同作用提高了降压疗效。

劣势互弥，安全性增强意味着患者依从性增高

分析药物的依从性与临床疗效之间的关系，马里兰大学医学院的Weir MR教授明确指出“良好的耐受性对于抗高血压药物尤为重要，因为高血压是一种慢性疾病，必须长期治疗并需要患者依从。”JNC 7中重点强调了患者依从性问题，认为患者的依从性是涉及到血压控制功败垂成的关键问题。固定剂量复方制剂氯沙坦/氢氯噻嗪在改善药物的不良反应，提高患者依从性方面又具有怎样的优势呢？基于药理学的分析可知氯沙坦能削弱氢氯噻嗪刺激RAS系统而产生的对抗血压调节的作用，醛固酮的分泌一旦被阻断，就可以减少血钾的丢失。由氢氯噻嗪所诱发的高尿酸血症也能得到减轻。由于血钾与血糖改变之间存在密切的相关性，避免低血钾可阻止噻嗪类利尿剂导致的新发2型糖尿病。临床试验证实氯沙坦联合氢氯噻嗪治疗后12周后，与氯沙坦单药相比较，未见血糖和血钾的差异（图2）。由此可见，氯沙坦联合氢氯噻嗪联合使用既加强了降压作用又减少了不良反应。
固定剂量复方制剂，未来降压治疗的必然之路

图2 氯沙坦/氢氯噻嗪对血钾、血糖无明显影响

高血压联合治疗中，固定剂量复方制剂通过多层次设计(Factorial Design)和效应面分析(Response surface Analyses)研究，具有合理的剂量配伍。相对于处方临时联合，固定剂量复方简化治疗药品，减少治疗费用，对患者具有更强的联合治疗制约性，提高长期治疗依从性和持续性，有利于血压控制达标。加拿大魁北克Laval大学医学院Yves LaCrourciere教授在一项涉及256例患者的临床研究中发现，与临时联合用药相比较，固定剂量复方治疗患者血压控制达标率显著升高（64% vs. 37%），但不良反应相对减少（40% vs. 66%）。一项回顾性分析结果也显示，与两种降压药物临时联合的治疗方案相比较，固定剂量复方制剂组患者的依从性明显增高，其中治疗一年后二者相差21%，两年后二者相差17%（图3）。

图3 固定剂量复方制药剂患者的依从性明显高于临时处方联合治疗

指南的推荐

有鉴于此，各国高血压指南均积极推荐临床降压治疗采用固定复方制剂。如JNC7指出，固定复方制剂常常在较低的组方剂量下就能较好地控制血压，产生的不良反应也很少。2005中国高血压防治指南也提到“近来多类新型降压药问世，新复方制剂涌现如海捷亚（氯沙坦50mg/氢氯噻嗪12.5mg）……既有不同作用机制药物对降压的协同作用，同时也使剂量依赖性不良反应最小化”。而刊登在2007年第25期《Hypertension》杂志上，并在2007年6月份意大利米兰的ESH大会上公布的欧洲最新高血压指南指出，“尽管固定剂量复方制剂在增加或减少药物剂量方面具有一定的限制性，因固定剂量复方制剂能成功控制血压，其可代替临时处方联合治疗，并且推荐低剂量时其可作为一线治疗”。

共识的出台

基于固定复方制剂具有较好的降压疗效与依从性，为了保证其能更好服务于临床，并保证基层医生使用这类药物时有法可依，今年2月份胡大一教授和刘力生教授牵头组织全国数十名心血管、肾脏病和内分泌知名专家汇聚北京，深入讨论并初步拟定了ARB/HCTZ固定复方制剂临床应用共识，4月份在第五届AⅡA论坛上，专家们再次相聚对共识初稿作了进一步的讨论和修改，并邀请了广大的临床医生进行讨论，提高了大家参与程度。

已出台的共识为ARB/HCTZ固定复方制剂在临床上的合理使用提供指导作用，其基本内容包括：1.在无并发症的轻、中型（1级和2级）高血压患者，包括老年收缩期高血压、合并糖尿病或代谢综合征，推荐ARB/HCTZ固定剂量联合作为降压治疗初始和维持的选择药物。2.氯沙坦50mg/氢氯噻嗪12.5 mg（海捷亚）是国内已经批准上市的ARB/HCTZ固定剂量制剂中常用制剂之一，推荐使用上述制剂1～2片，每日1次。如果经8～12周治疗，血压仍未控<