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儿童高血压的临床诊断与药物治疗

赵地 首都儿科研究所附属儿童医院

作者:国际循环网   日期:2012/1/17 16:16:09

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儿童高血压以原发性高血压为主,临床表现为轻度、中度血压升高,通常没有自我感知,没有明显的头晕、头痛及恶心等临床症状,除非定期体检或因其他疾病到医院就诊,否则不易发现,病情进展缓慢,并较早出现靶器官损害。一项20年的队列研究显示,43%的儿童高血压可于20年后发展成为成人高血压,而儿童血压正常人群中发展为成人高血压的比例仅9.5%。

  赵地  首都儿科研究所附属儿童医院
  儿童高血压流行病学现状和临床特点
  儿童高血压以原发性高血压为主,临床表现为轻度、中度血压升高,通常没有自我感知,没有明显的头晕、头痛及恶心等临床症状,除非定期体检或因其他疾病到医院就诊,否则不易发现,病情进展缓慢,并较早出现靶器官损害。一项20年的队列研究显示,43%的儿童高血压可于20年后发展成为成人高血压,而儿童血压正常人群中发展为成人高血压的比例仅9.5%。
  儿童高血压与肥胖密切相关,50%以上的儿童高血压伴有肥胖。左心室肥厚是儿童原发性高血压最突出的靶器官损害,占儿童高血压的10%~40%。儿童继发性高血压以肾性高血压最为常见,占继发性高血压的80%。随年龄增长,原发性高血压的比例逐渐升高,进入青春期的青少年高血压多为原发性。
  儿童高血压诊断标准
  血压测量
  儿童测量坐位右上臂肱动脉血压。与成人不同,儿童根据不同年龄选择宽窄不同的袖带。选择合适袖带对于儿童血压的准确测量非常重要,理想袖带的气囊宽度应至少等于右上臂围的40%,气囊长度至少包绕上臂围的80%,气囊宽度与长度的比值至少为1 : 2。袖带过宽测得血压值偏低,造成漏诊;袖带过窄测得血压值偏高,造成误诊。
  儿童血压数值读取Korotokoff音第Ⅰ时相(K1)作为收缩压;第Ⅳ时相(K4)作为舒张压。成人以第Ⅴ时相(K5)作为舒张压。考虑到我国儿科教学和临床一直采用K4为舒张压,且在临床工作和流行病学调研中,相当比例的儿童柯氏音(K5)不消失的显示状况,建议实际测量中同时记录K4和K5。


  儿童高血压评判标准
  目前国际上统一采用P90、P95、P99作为诊断标准:
  正常高值血压SBP和/或DBP≥P90 < P95
  高血压SBP和/或DBP≥P95 < P99
  严重高血压SBP和/或DBP≥P99
  表1、表2为2010年依据我国11余万儿童青少年血压调查数据制定的中国儿童青少年血压参照标准。柯氏音第Ⅳ时相(K4)或第Ⅴ时相(K5)哪个更能真实反映儿童舒张压水平,至今尚无定论,故该标准同时给出K4和K5的诊断切点。
  诊断性评估(图1):对个体而言,只有经过3次及以上不同时机测量的血压水平≥P95方可诊断为高血压。高血压程度的分级:
  高血压1级P95~P99+5 mm Hg
  高血压2级P99+5 mm Hg
  儿童中“白大衣高血压”现象较常见,可通过动态血压监测鉴别。
  对儿童高血压的评估包括以下4个方面:高血压的病因;血压水平的真实性;靶器官损害及程度;其他心血管疾病及并发症。在评估基础上,制定合理的治疗计划。


  儿童高血压鉴别诊断
  在临床上,发现儿童高血压后要明确高血压病因。诊断原发性高血压前,要除外继发性高血压。引起继发性高血压的原因很多:肾脏疾病(如肾实质病变),内分泌疾病(如皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤和原发醛固酮增多症等),血管疾病(如肾血管疾病、主动脉缩窄以及大动脉炎等),颅脑病变(如脑肿瘤、脑部炎症),其他疾病(如呼吸睡眠暂停综合征、药物等)。
  儿童高血压的治疗
  原发性高血压或未合并靶器官损害的高血压儿童应将血压降至P95以下;合并肾脏疾病、糖尿病或出现高血压靶器官损害时,应将血压降至P90以下,以减少对靶器官的损害,降低远期心血管病事件。
  非药物治疗
  绝大多数高血压儿童通过非药物治疗可达血压控制目标。非药物治疗指建立健康的生活方式:控制体重,延缓BMI上升 ;增加有氧锻炼,减少静态活动时间;调整饮食结构(包括限盐)。
  药物治疗
  高血压儿童如果合并下述1种及以上情况,需要开始药物治疗:出现高血压临床症状;继发性高血压;出现高血压靶器官的损害;糖尿病;非药物治疗6个月后无效者。降压药物种类分为利尿药;钙通道阻滞剂(CCB);血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB);血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI);β受体阻滞剂;其他(如α受体阻滞剂、交感神经抑制剂等)。
  儿童高血压药物治疗的原则是从单一药物、小剂量开始,同时监测血压,注意药物不良反应。在临床工作中,儿童原发性高血压单一使用ACEI或ARB和 CCB即可获满意的降压效果。在标准剂量下较少发生副作用,通常作为首选的儿科抗高血压药物。肾脏疾病引起的继发性高血压,利尿剂通常作为高血压药物或与其他类型药物(ACEI或ARB和 CCB)联合使用,解决水钠潴留。严重高血压应该联合用药,根据病因选择ACEI、CCB、ARB和利尿剂,以及其他种类药物,如α受体阻滞剂和β受体阻滞剂等2~3种联合用药。高血压急症表现为高血压危象和高血压脑病,应紧急抢救,减少不可逆靶器官损害,降低死亡率。采取静脉给药方式,首选硝普钠,尽早开始口服降压药。联合用药需要注意药物副作用及使用、配伍限制。
 

版面编辑:沈会会  责任编辑:张衡



儿童高血压血压测量

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