2.3. 第2次PCI

　　术后偶有心绞痛发作，针对造影结果于1周后对右冠状动脉病变行PCI，过程顺利，3枚支架置入后贴壁良好，TIMI 3级血流（图8、9）。

　　3. 术后随访

　　术后坚持药物治疗，1个月内病情稳定，无任何不适。1个月后间断出现心悸、胸闷，含服“硝酸甘油片”或者“速效救心丸”可以缓解；但入院前频繁发作，每日平均8次，故于术后40天再次住院，入院后予以充分的药物治疗，症状无改善，同时心肌酶有升高，考虑NSTE-ACS，故于住院5天后再次行冠状动脉造影。

　　4. 第3次冠状动脉造影及PCI

　　4.1. 冠状动脉造影结果：前降支及右冠支架贴壁良好，无血栓及再狭窄，TIMI 3级血流；但回旋支病变较前加重，是此次心绞痛反复发生的靶病变（图10～12）。

　　4.2. 回旋支PCI结果

　　在指引导管到位后，导丝通过回旋支病变后，选择2.0 mm×20 mm球囊和2.5 mm×15 mm球囊对狭窄处反复进行扩张，重复造影见回旋支狭窄改善，但前降支出现无复流，随即出现血压下降、心率减慢，经过积极抢救后患者死亡（图13、14）。

　　5. 讨论

　　Resnic等报道，在4264例经皮PCI患者中，无复流的发生率为3.2%，在心肌梗死再灌注治疗过程中无复流相当常见，与恢复正常灌注水平患者相比，无复流患者的死亡、再梗死等不良事件增加了4～10倍。无复流现象对于急性冠状动脉综合征患者PCI术后心肌血流恢复构成极大的威胁。如何防治无复流，一直是PCI中的难题。

　　此例患者为多支多处血管病变，同时合并糖尿病，在条件允许的情况下尽量一次完成完全性血运重建是最好的选择，那么冠状动脉搭桥术无疑是首选，但患者及家属拒绝，为安全起见，我们选择分次PCI治疗策略。在前2次PCI后患者症状有好转，但1个月后心绞痛明显加重，内科药物治疗无效后再次复查造影，结果示前降支、右冠未见血栓，TIMI3级，但回旋支病变较前加重，是导致心绞痛的“罪犯血管”，在球囊扩张回旋支后出现前降支无复流的可能原因：后撤球囊时将斑块、血栓“带入”前降支；因此在球囊扩张完成后，先将球囊送至远端，再行冠状动脉造影，可能能够避免。

　　总之，PCI无复流现象的临床防治仍然较为困难，综合使用包括腺苷、维拉帕米、替罗非班在内的多种药物和必要的介入操作技术一定程度上可改善无复流的发生。