编者按：急诊PCI已经逐渐被赋予了新的内容，除置入支架外，还包括能解除冠状动脉狭窄的旋磨术、定向旋切术、抽吸术以及激光血管成形术等技术。随着抽吸导管的应用，可望将这些血栓、斑块等有形成分及炎性因子、组织因子等无形成分抽出体外，以期解决或减轻血管堵塞和继发的高凝、炎性反应所致的后续相关并发症。然而，血栓抽吸术究竟有多大获益，能不能真正改善患者症状和预后，在中国心脏大会（CHC）2015现场，复旦大学附属中山医院钱菊英教授和国家心血管病中心阜外医院颜红兵教授展示了不同观点。

　　正方：没有获益

复旦大学附属中山医院  钱菊英教授

　　去除冠状动脉内血栓有多种方法，如药物溶栓、血栓保护装置、机械取栓和手动血栓抽吸。在STEMI血栓抽吸治疗领域，有几项里程碑式的临床研究。

　　最早的为2003年AiMI试验，研究本身在设计上存在缺陷，纳入的患者有10%为大血栓，技术也不纯熟，仅50%患者接受治疗。2004年的EMARALD试验与AiMI试验相同，均未达到设计的主要终点。

　　2006年Sianos等进行的研究发现，大部分STEMI患者为大型血栓，经皮冠状动脉治疗（PCI）后的STEMI大血栓患者预后比小血栓患者差。2007年Grines荟萃分析显示，用机械取栓可将大血栓高危损伤转变为低危。2008年TAPAS试验显示，所有STEMI患者可从手动血栓抽吸术中获益。但该研究也有局限，为单中心，未进行血栓分级，对照组有96%患者接受球囊治疗，而70%血栓发生在球囊/支架术期间。

　　2008~2010年进行的几项Meta分析显示，血栓保护装置对患者无获益，机械取栓可改善患者临床预后，手工血栓抽吸比机械取栓获益更多。

　　2010年JETSTENT研究确定了机械取栓对大血栓STEMI患者有一定获益，术后1年时仍有临床获益。2011年MUSTELA研究证实，与PCI相比，机械取栓的ST段回落指数（STR）对STEMI大血栓患者未有更多获益，但机械取栓患者支架内血栓溶解率更高，术后心肌再灌注效果好。2012年INFURSE-AMI研究发现，用直径6F输出导管进行手动血栓抽吸未能减少梗死面积。同年SMART-PCI研究证实，经光学相干层析术（OCT）评估，与血栓抽吸相比，机械取栓在血栓移除上更有效，心肌再灌注更优。

　　2014年公布的TOTAL研究显示，血栓抽吸+PCI与单纯PCI相比并不能使STEMI患者获益，且30天卒中发生率增加。当然研究也有缺陷，首先研究为非盲，造影后入组，容易将高血栓负荷的患者分到血栓抽吸组；血栓抽吸操作未能得到充分重视，抽吸足和单纯PCI组的PCI时间仅相差4分钟，研究者未提供血栓抽吸的操作参数；血栓抽吸的传统获益依然得到证实，如减少远端栓塞、增加ST段回落，支架定位更好，支架尺寸选择更精确以及直接支架术更多等。该研究首次发现血栓抽吸组卒中发生率较高，目前机制尚不明确。

　　2015年中国STEMI指南推荐，对直接PCI且冠状动脉内血栓负荷大时，建议用导管血栓抽吸（Ⅱa，B）。然而对PCI后STEMI患者常规应用血栓抽吸并无获益。

　　反方：仍有重要作用

国家心血管病中心阜外医院  颜红兵

　　TOTAL研究的亚组结果发表在Euro Heart J杂志，分析了抽吸后发生卒中的原因。高危因素首先是年龄，其次为患者有周围动脉疾病，再次是接受主动脉内球囊反搏（IABP）治疗。结果显示，血栓抽吸增加卒中风险，但与常规抽吸相比，补救抽吸不会增加卒中风险。临床实践中，血栓抽吸导管都在引导导线中，也就意味着IABP和周围动脉疾病应于卒中风险无关。由此对TOTAL研究可提出7点质疑。

　　患者基线资料混杂

　　分析患者基线资料，发现纳入的受试者有前壁心肌梗死、下壁心肌梗死和后壁心肌梗死。而后壁心肌梗死患者过多可能会稀释结果。而且下壁心肌梗死和前壁心肌梗死有本质区别，下壁心肌梗死面临最大的问题是缓慢性心律失常以及右心室梗死，而前壁心肌梗死带来的最大危险是心源性休克。所以基线资料混杂是导致结果偏差的原因之一。

　　成功的定义

　　TOTAL研究原文指出，成功定义为导丝通过后进行血栓抽吸，若导丝无法通过，则先用小球囊预扩张，再尝试抽吸，否则为失败。如果按照这样的定义，边支开口如果是大血栓患者基本可归入失败组。

　　使用的抽吸导管

　　有的导管抽吸效果好，但通过性效果差，如果换用通过性较好的导管，很多患者也可以成功。

　　使用的抗栓药物

　　在TOTAL研究中，相当多患者使用的抗栓药是比伐卢定，而比伐卢定最大的问题是，在术后需再连续使用4小时，而TOTAL研究发表时并未发现比伐卢定的使用时间证据，如果使用时间足够长，可能结果也不一样。另外在中国，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的使用非常广泛，而TOTAL研究入组的患者中仅1/4患者使用。P2Y12受体拮抗剂也存在氯吡格雷和替格瑞洛的区分，已有证据表明，与氯吡格雷相比，替格瑞洛有抑制腺苷再吸收的作用，提高其血浆中浓度，因此对预防无复流有潜在的意义。因此，如果抗栓药物使用都不一样，结果评价也难免会有偏差。

　　此外，对冠心病患者常用的几种药，如硝普钠、腺苷、钙通道阻滞剂以及硝酸甘油，但研究证明腺苷是最好的药物，入组患者中使用上述药物的比例如何，这些药物对血管扩张的结果以及改善无复流的状况不同，因此药物方面也存在很大的偏差。

　　药物洗脱支架的种类

　　2014年在J Am Coll Cardiol杂志上发表的一项分析显示，新一代药物洗脱支架与裸金属支架和药物洗脱支架相比，血栓发生率更低，效果更好。而TOTAL研究没有指明药物洗脱支架用的哪种。

　　为什么卒中发生率会增加

　　TOTAL研究可能重蹈了SYMPLICITY-HTN-3的覆辙，有如此多医院参加，有的医院仅实施了1~2例患者，再加之血栓抽吸的学习曲线问题，如何进行治疗质量控制也未可知。

　　血栓负荷的含义

　　何谓血栓中度负荷？如果患者远端血管闭塞，医生应怎样评价患者血栓负荷？而且，心肌梗死患者通常合并冠状动脉痉挛，介入医生常见的问题是患者看似血栓不多，但抽吸很多。所以血栓负荷的定义有必要重新商榷。如果要定义大血栓，应为常规抽吸和处理后，仍有明显血栓负荷的，才能定义为大血栓负荷。

　　分析一项研究并不能仅停留于表面，血栓背后的本质包括新生血栓、激化的血栓，以及生物性物质导致的继发性病理改变，针对复杂的机制，治疗一定是综合性的，并不仅仅是抽吸或不抽吸就能解决问题。血栓抽吸装置仍有重要作用的原因在于：①医学要用到数学，但医学不等于数学，血栓抽吸也是重要的治疗方法；②临床是以血栓抽吸导管为平台的综合治疗；③血栓抽吸导管的临床试验实际上是一个没有答案的伪命题。