著名血脂专家陆国平教授

 

　　一、立体化管理LDL-C有效降低ASCVD风险

 

　　国际循环：根据EAS低密度脂蛋白导致动脉粥样硬化性心血管疾病的共识，LDL-C是导致ASCVD的最重要因素，这在LDL-C管理上对临床有哪些借鉴意义？是否管理胆固醇不仅仅要考虑下降幅度，还要考虑低水平胆固醇的暴露时间，另外就是尽早干预获益越早？关于其暴露时间和靶目标值的设定您有何见解？

 

　　陆国平教授：

 

　　1、LDL-C是ASCVD的致病病因。现有证据表明，LDL-C的累积负担决定了ASCVD的发病和进展。LDL-C水平与心血管风险呈浓度依赖性对数线关系，且该相关性独立于其他心血管危险因素。对相关研究的荟萃分析也显示，降LDL-C可降低心血管事件风险，且该获益与LDL-C的绝对降幅呈正比。因此，LDL-C是最重要的治疗靶点，饮食及生活方式干预等所有能降低LDL-C的方法均能有效降低ASCVD的风险，且其作用强度与LDL-C降幅密切相关。

 

　　2、早期启动并长期坚持LDL-C管理。近期EAS发布了有关LDL-C导致心血管疾病（CVD）之新专家共识。此共识的证据来源是多方面的，是一个综合性的完整的内容，汇总了流行病学、遗传学、基因学、循证医学、药物学等相关内容。该共识认为：①遗传学研究、流行病学研究、孟德尔随机化研究及降LDL-C治疗的随机临床试验等大量证据均表明，LDL-C是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的病因；②降低LDL-C治疗的获益会受基线心血管绝对风险、基线LDL-C水平、LDL-C绝对降幅以及治疗持续时间的影响；③对于心血管高危人群而言，早期启动降低LDL-C的治疗能更显著地降低终生心血管事件风险。

 

　　这里要特别强调一下不同水平LDL-C的暴露时间。对于不同患者，虽然同样是LDL-C降低了1 mmol/L，但其5年或者10年的获益大小是不同的。因为患者既往的LDL-C暴露时间不同。比如一个患者从出生其胆固醇水平就很高一直到40岁，另一个患者从30岁到40岁胆固醇水平增高，虽然都同在40岁，但其冠状动脉事件的发生率还是不一样的。出生以后即由于基因学导致的LDL-C增高的患者，发生冠状动脉事件发生率要比30岁以后LDL-C增高的患者增加2~3倍。因此，高LDL-C水平暴露时间的长短决定了心血管事件发生率的高低。这也是为何要尽早启动降脂治疗的道理。反过来，LDL-C水平控制在治疗靶目标水平内的时间越久，其心血管获益越大，这也是为何要坚持长期治疗的原因。

 

　　3、ASCVD二级预防患者LDL-C靶目标值低一些好一些。作为血脂动脉粥样硬化论坛的坛主，陆国平教授今年负责ASCVD的二级预防的专题，谈及了LDL-C目标值为30 mg/dl的问题。陆国平教授说这是一个挑战性的题目。美国ACC/AHA指南建议LDL-C的目标值是40 mg/dl，不能小于40 mg/dl，而美国脂质协会指南认为，如果可以耐受，小于40 mg/dl也是可以的。FOURIER研究结果表明：与对照组LDL-C 92 mg/dl比较，LDL-C降至30 mg/dl的心血管疾病患者关键次要终点：CV死亡、MI或卒中降低20%。这是目前ASCVD二级预防LDL-C的最低值，是否是最佳阈值值得关注。如是最佳阈值，需满足三个条件：第一，与LDL-C 50 mg/dl比较，LDL-C 30 mg/dl时的ASCVD的复发率达到统计学上的显著降低，且在所有二级预防的荟萃分析中，LDL-C 30 mg/d时的ASCVD复发率是最低的；二是安全性好；三是被另一高质量的RCT研究重复。

 

　　欧美专家的观点是LDL-C越低越好，陆国平教授认为，就目前的证据还是低一些好一些。“越低越好”不同于“低一些好一些”。 “越低越好”的观点相对比较激进。

 

　　二、他汀是管理LDL-C、降低ASCVD风险的首选治疗药物

 

　　1、他汀类药物在广泛患者群拥有充分的循证证据

 

　　国际循环：以阿托伐他汀（立普妥）为例，请您谈一下他汀在胆固醇管理中的作用如何？

 

　　陆国平教授：

 

　　国内外指南一致推荐他汀是ASCVD一级、二级预防的首选治疗药物。一系列大型随机对照研究均已证实，无论用于一级预防还是二级预防，他汀都能显著降低心血管疾病的发病率和病死率。而阿托伐他汀是降低LDL-C循证证据最多、最充分的他汀，在冠心病人群（GREACE研究）、高血压人群（ASCOT）、糖尿病人群（CARDS）中的研究结果均证实了阿托伐他汀在广泛病人群中的一致获益。

 

　　2、他汀规范管理三要点

 

　　国际循环：在临床如何规范使用他汀管理胆固醇？

 

　　在临床实践中，个体化调脂治疗非常重要。首先要进行危险分层，决定最佳的靶目标。第二，根据患者的血脂基线水平和LDL-C目标值来决定选用哪种调脂药物及其剂量，如10 mg阿托伐他汀降幅35%，20 mg阿托伐他汀降幅43%，40 mg阿托伐他汀降幅50%。第三，他汀剂量要参照上述两点以及患者的反应而定，临床上大部分患者对他汀的反应是很好的。大约5%~10%的患者应用了他汀是没有反应的，当然也有相同比例的患者应用了他汀反应超常。

 

　　三、血脂领域发展方向展望

 

　　国际循环：今年在ACC和EAS会议上发布了一系列血脂相关的研究和共识，您能结合最新研究谈一下血脂管理的发展方向吗？

 

　　在心血管疾病致病的因素当中，血脂异常是最受关注的危险因素之一。陆国平教授强调，当前调脂治疗的首要的靶点是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。第二个靶点就是非高密度脂蛋白胆固醇（非-HDL-C）。血甘油三酯受关注度越来越高，这主要与甘油三酯与心血管疾病的遗传学和基因学研究进展有关。甘油三酯的轻、中度升高其实是携带内源性甘油三酯的VLDL 及其残粒增加和小而密LDL-C比例升高，本质上还是一个胆固醇的问题。降低甘油三酯的药物其实是在降低VLDL及其残粒携带的胆固醇和降低小而密LDL的比例。而第三个靶点高密度脂蛋白是一个尚未攻克的干预靶点，被人们寄予厚望的脂蛋白转运蛋白（CETP）抑制剂让人失望，这种可显著升高HDL-C的新药物并未产生预期的临床疗效。

 

　　当然这些都是未来血脂领域的科研发展方向，目前在中国，当务之急，应该提高ASCVD一级/二级预防的他汀使用率，让尽可能多的需要降脂治疗的患者尽早使用上他汀，且需坚持长期治疗，这应该是临床医生需特别关注的。