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[AHA2010]2010年美国AHA大会心衰临床试验评述

作者:  黄峻   日期:2010/12/31 0:00:00

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依普利酮对轻度心衰患者住院和生存影响的研究(Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure(EMPHASIS-HF)入选2737例轻度心衰患者(NYHA Ⅰ~Ⅱ级)随机至依普利酮或安慰剂组。所有患者均给予标准的抗心衰治疗。

 EMPHASIS-HF试验
    依普利酮对轻度心衰患者住院和生存影响的研究(Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure(EMPHASIS-HF)入选2737例轻度心衰患者(NYHA Ⅰ~Ⅱ级)随机至依普利酮或安慰剂组。所有患者均给予标准的抗心衰治疗。
    结果表明,主要复合终点死亡和因心衰住院的风险,依普利酮组较之安慰剂组显著降低37%(图1);此外,全因死亡率降低24%,全因住院率降低23%,因心衰住院率降低42%。而且,亚组分析表明,在各种不同状况的患者中,依普利酮同样显示了对主要复合终点的有益影响,其结果与整个研究完全一致。由于上述结果是在该研究预定的中期评估中获得的,尤其是由于研究结果显示依普利酮的应用对患者产生“压倒性”的有益结果,该研究提前中止。
    研究结果还表明,高钾血症的发生率较高,但两组并无统计学上的显著差异;因高钾血症住院或肾功能恶化的发生率两组也无显著差异。
    主要研究者Zannad教授指出:“伴收缩性心衰和轻度症状的患者,在标准抗心衰治疗基础上加用依普利酮,可改善患者的生存和防止因心衰的再住院。结合晚近的其他临床试验,该研究为改善目前的临床抗心衰治疗提供了充分的证据”。
    他的表述是有根据的。这一研究的确将有助于改变目前的心衰治疗方案和路径。传统上,心衰的标准治疗包括利尿剂、ACEI和β阻滞剂,如疗效不满意,心功能(NYHA)Ⅲ~Ⅳ级患者可以加用醛固酮受体拮抗剂螺内酯(RALES)或依普利酮(EPHESUS试验),而心功能Ⅱ级者则适合加用地高辛(DIG试验),EMPHASIS-HF研究表明NYHA Ⅰ-Ⅱ级患者在标准治疗下加用依普利酮不仅对患者有益,而且也是安全的。这就使NYHA Ⅰ-Ⅱ级,尤其Ⅱ患者在抗心衰药物应用上增加了一种选择,而且也进一步扩大了醛固酮受体拮抗剂在心衰中应用的范围。我国目前依普利酮尚未上市,原则上螺内酯可以替代并取得与依普利酮一样有益的疗效。
 RAFT试验
    院外心衰患者再同步化和除颤复律治疗研究(Resynchronization/Defibrillator for the Ambulatory Heart Failure Trial,RAFT)是一项多中心、双盲和随机对照的临床试验,共入选1798例轻至中度心衰(NYHA Ⅱ~Ⅲ级)患者,分为CRT/ICD治疗组(894例)或单用ICD组(904例)。所有患者LVEF≤30%、QRS波增宽。其中80%患者的心衰为轻度的(NYHA Ⅱ级),2/3患者为缺血性心脏病,平均LVEF为23%。主要终点为死亡率和因心衰住院(>24 h)率。
    结果表明,将CRT用于已作ICD的患者可使死亡和因心衰住院率的复合终点降低25%,较之单用ICD有显著差异(图2)。此外,CRT/ICD组与单用ICD组相比,全因死亡率降低25%;亚组分析表明,CRT/ICD治疗对女性患者、QRS波宽度150 ms、LVEF<20%或LBBB患者最为有益。
    “根据RAFT试验”,主要研究者Tang教授认为,“接受CRT/ICD五年治疗的患者,全因病死率将降低6%,这意味着,每治疗14例患者5年可预防1例死亡;每治疗11例5年可预防一次住院”。
    CRT/ICD已常规用于中至重度心衰((NYHA Ⅱ~Ⅲ级)患者。这一应用得到一些国际指南的有力支持。美国AHA将其列为Ⅰ类推荐。今年春天的美国ACC大会上心衰非药物治疗指南作了修改,将CRT推荐用于NYHAⅡ级患者。这一重大修改主要依据2009年颁布的两项临床研究(MADIT-CRT和REVERSE试验)的结果:CRT治疗亦可以使轻度心衰(NYHAⅠ-Ⅱ级)患者获益。 今年9月美国FDA又根据MADIT-CRT试验的资料,将CRT-D应用扩展至轻度心衰(NYHA Ⅱ级)患者。因为MADIT-CRT试验表明,CRT-D应用使此种轻度心衰患者的死亡和因心衰住院风险显著降低34%。此次RAFT试验又进一步充实了CRT/ICD用于轻度心衰患者的证据,使这种非药物治疗方法,不仅是有显著症状心衰患者的有益治疗,也可能成为预防心衰进展的一种有效方法。
 ASCEND-HF试验
    奈西立肽对失代偿性心衰临床疗效的急性研究(Acute Study of Clinical Effectiveness of Nesiritide in Decompensated Heart Failure,ASCEND-NF)是一项大样本、多中心试验。其目的是评估近几年问世的一种新药奈西立肽对急性失代偿性心衰(ADHF)患者应用的安全性和疗效。共入选7000多例因心衰住院患者,随机分入奈西立肽组(3496例)或安慰剂组(3511例)。奈西立肽的用法是起初给予一个负荷剂量,隨后24 h持续静滴,共7天。所有患者均接受常规抗急性心衰的治疗,包括应用利尿剂和其他药物。
    结果表明:①主要复合终点30天死亡和再住院率两组并无显著差异(奈西立肽组9.4%,安慰剂组10.1%),全因死亡率亦无显著差异。②奈西立肽使气急症状轻度减少,但与安慰剂组相比,统计学上无显著差异。③奈西立肽应用未见肾功能恶化。
    该试验的主要研究者Hernandez教授表示,研究结果给我们带来了好消息,也带来了坏消息。此话的确表达了我们从ASCEND-NF试验中获得的启示。
    奈西立肽2001年为美国FDA批准用于ADHF患者以降低肺楔压和气急。但其应用在2005年就受到重大挑战,因为两项荟萃分析提示,该药有可能增加病死率和肾功能损害。
    奈西立肽可扩张动脉和静脉,故列为血管扩张剂,但其作用实际上更为广泛,可以促进利尿排钠,并阻断RAAS,被认为是ADHF治疗中的一种新药,受到美国AHA/ACC、欧洲ESC和我国急性心衰指南的推荐应用(Ⅱa类推荐)。
    ASCEND-NF试验证实,奈西立肽是安全的,不会加重肾功能损害,也不会增加病死率,似乎可以洗刷既往一些小样本观察中提出的疑虑;但该试验同时也表明,其实际疗效仍不能充分肯定,因急性期(30天)的死亡和再住院并未降低,只是气急症状呈非显著性降低。显然对这一药物还需要进一步评价和观察。该研究采用的先给予负荷剂量的方法,以及持续长达7天的静脉不间断滴注是否妥当,也值得加以评估。
 ADVANCE试验
    一种小型的左室辅助装置(LVAD)用于晚期心衰治疗的评估研究(Evaluation of the Heartware Ventricular Assist System for the Treatment of Advanced Heart Failure, ADVANCE)。此种装置名为Heartware(HVAD)可植入于心包空隙内。
 该研究在美国30个医学中心进行。HVAD治疗组137例均为等待心脏移植的患者。对照组499例均为登记的、应用LVAD作为心脏移植前过渡的患者。随访时间为一年。主要临床终点为植入后180天仍存活,进而做心脏移植,或病情恢复足以移去辅助装置的患者比率。结果主要终点的成功率HVAD组(92%)不逊于对照组(90%)。与基线状况相比较,HVAD植入后3个月心功能和生活质量改善。一年的生存率HVAD组为91%,对照组为86%,无显著差异。总的讲,HVAD组不良事件发生率也少于对照组。
    主要研究者Aaronson教授指出:“由于心功能和生活质量显著改善的程度与接受心脏移植术相仿,此种小型装置为那些需要心室支持的患者提供了一种新的可能性,以便获得心脏移植”。“而且,HVAD体积小(厚度仅为4.2 mm)、易于植入,较之已经商业用的LVAD具有一定的优势”。
    在讨论中,Yacoub教授指出,HVAD组脑卒中发生率较高,缺血性脑卒中为7.1%,对照组为2.9%。但脑卒中绝大多数出现于植入后48 h,故很可能与外科手术相关。
    HVAD属于第三代的LVAD,正如Yacoub教授所说,ADVANCE研究具有里程碑意义,在探索LVAD更为理想地用于临床实践的长期努力中,终于取得了重大的新进展。LVAD临床上有两个主要用途,一是作为心脏移植前的过渡,用于晚期慢性心衰患者;二是作为一种非药物治疗手段用于急性心衰。由于业已应用的LVAD大多体积较大,植入困难,不良事件又较多,使其临床应用极大地受到限制。HVAD的问世传达了一个重要信息,装置的小型化完全可能。ADVANCE研究为这一过程提供了巨大的推动力。今后小型的LVAD将有可能成为上述两类患者更实用的技术,并在更多医院中应用,从“贵族化”走向“平民化”,更多的患者可以从中受益。
    小型的LVAD还可能成为一种可以长期使用的治疗方法,而不是一种姑息性技术,如同CRT那样用于症状不那么严重的患者,影响心衰的临床进展,并改善预后,从而成为心衰的一种新的器械治疗手段。

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版面编辑:沈会会  责任编辑:张衡


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