正方：IRA直接PCI时应同时干预非罪犯血管

 

 

　　复旦大学附属中山医院姚康教授强调，罪犯病变和非罪犯病变是空间相对概念，同时干预和非同时干预则是时间相对概念。目前，总的来说，IRA直接PCI有必要也有条件干预非罪犯血管。一方面，鉴于多发冠状动脉斑块可影响患者预后，非梗死相关病变进展是再次血运重建的主因，多项研究也有力支持干预非罪犯血管，同时干预非罪犯血管更加经济。因此，有必要对IRA直接PCI时同时干预非罪犯血管。另一方面，新型抗栓药物充分保障了PCI的安全性，新型药物支架的疗效获得支持，这些都为IRA直接PCI时同时干预非罪犯血管提供了条件。

 

　　回顾相关研究可见，PRAMI研究显示，相较于仅开通罪犯血管而言，同时开通非罪犯血管可显著降低心血管不良事件；CvLPRIT研究表明，与仅处理罪犯血管相比，完全血运重建可使随访1年时的主要不良心脏事件风险降低50%以上；且随着时间的进一步推移上述获益有增加趋势；DANAMI-3-PRIMULTI研究显示，与仅治疗罪犯血管相比，FFR指导的完全血运重建可显著降低出院前的复合终点事件以及研究结束时的主要终点、缺血导致的血运重建、急诊PCI、非急诊PCI风险。

 

 

　　对2017年以前相关研究的荟萃分析显示，与仅开通罪犯血管相比，完全血运重建的主要不良心脏事件发生率更低。有关三种完全血运重建时间点（直接PCI同时、出院前及出院后）的对比发现，三种完全血运重建策略的临床预后并无差异。但对相关研究数据的对比分析显示，与非FFR指导的完全血运重建相比，FFR指导的完全血运重建相较仅开通罪犯血管而言降低再次血运重建率的作用更显著。此外，仍在进行中的COMPLETE研究-FFR，未来，有望为临床提供更多有指导价值的数据支持。

 

 

　　正是基于上述证据，2017年ESC指南更新推荐对于合并多支病变的STEMI患者应在出院前考虑对非IRA行血运重建。但2017年《新英格兰医学杂志》发表的CULPRIT-SHOCK研究显示，对急性心肌梗死合并心源性休克的患者，相较于急性期完全血运重建而言，急性期仅开通罪犯血管的30天全因死亡率或肾脏替代治疗率更低。因此，未来，有必要就哪些患者/病变需行完全性血运重建和怎么进行完全血运重建问题做进一步研究和探讨。

 

　　目前，临床实践中可能还需根据患者及术者的个体情况，依据整个冠状动脉的解剖特点、罪犯血管位置、非罪犯病变特征、影像学评价结果、患者血流动力学及心电稳定性及其他脏器的耐受性等进行综合权衡。总之，对于血流动力学稳定的患者，完全血运重建可减少终点事件发生，但即刻完全血运重建的安全性尚不确定，还需进一步验证。

 

　　反方：IRA直接PCI时不应同时干预非罪犯血管

 

 

　　上海市胸科医院施鸿毓教授则认为，对合并多支病变的STEMI患者不应常规同时处理非IRA：一方面，同时处理多支病变存在风险；另一方面，现有循证医学证据不足，且不同情况下心肌梗死合并多支病变的处理策略亦不尽相同。

 

　　首先，同时处理非IRA存在风险。众所周知，STEMI急性期机体整体处于高凝炎症高反应状态。此外，STEMI时存在血管痉挛因素，倾向于高估非IRA严重程度。另外，患者还可能面临额外的造影剂肾病和其他并发症风险。

 

　　其次，同时处理非IRA的现有循证医学证据不足。目前，有关心肌梗死合并多支病变的临床研究以回顾性观察研究为主，RCT相对较少且存在诸多局限性：①存在入选偏倚，高危患者常被排除在外和真实世界情况不符；②干预组通常包括同时和同期，时间界定不一，混杂因素较多；③不干预非IRA组负荷试验再评估比例过低，干预组很大获益在于减少择期血运重建发生；④样本量较少，限制了对死亡/心肌梗死的检验效能。因此，心肌梗死合并多支病变的处理策略相关循证医学证据并不充分，还有待更多RCT进一步明确。从现有研究证据来看，部分患者选择分期介入干预可能是安全的；对不合并心源性休克者，FFR指导的多支病变处理策略可能成为未来的发展方向。对合并心源性休克者，其最佳血运重建策略则仍存争议。

 

 

　　最后，不同情况下心肌梗死合并多支病变的处理策略存在差异。例如，对合并心源性休克者，不同部位的非IRA干预策略可能不同。对老年患者，可能采取分期干预策略会更好。

 

 

　　施教授总结指出，在心肌梗死急性期同时干预非IRA存在额外的潜在风险，目前，同时干预非IRA的循证医学证据并不充分，无论是合并心源性休克的高危患者还是血流动力学稳定的患者，均尚无足够样本的有说服力的RCT支持同时干预非IRA。因此，心肌梗死合并多支病变的干预处理仍做个体化综合分析和全面评估，在功能学指导下处理非IRA。住院期间（同期）干预非IRA也是可行的治疗策略，盲目的同时干预IRA并不可取。概言之，对心肌梗死合并多支病变患者，一部分同时干预非IRA，一部分同期或择期干预非IRA，一部分不干预可能比较合理。