有研究发现，合并多支血管病变（MVD）的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，其较高的死亡率与其非梗死相关动脉（IRA）中存在慢性完全闭塞病变（CTO）相关。
编者按：有研究发现，合并多支血管病变（MVD）的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，其较高的死亡率与其非梗死相关动脉（IRA）中存在慢性完全闭塞病变（CTO）相关。那么，是否要对非罪犯血管的CTO病变进行同期干预？对此，OCC 2018大会上，上海交通大学医学院附属瑞金医院丁风华教授和上海交通大学附属第一人民医院徐浩教授分别从正反方的立场阐述了观点。
正方：IRA直接PCI（PPCI）时需在住院期间干预非罪犯血管的CTO病变
上海交通大学医学院附属瑞金医院 丁风华教授
PPCI后的CTO需考虑的问题
患者的情况是否稳定？——血压、心率、心肾功能等，是否符合PCI的条件。
CTO病变是否会给患者带来心血管风险？——CTO是否需要做，能否带来获益。
再次PCI的时机？——尽早开通还是按稳定性冠心病的思路来处理。
AMI合并CTO，近期及远期预后均不佳
2012年发表的HORIZONS-AMI研究显示，STEMI合并CTO患者的近期（0~30天）及远期（30天~1年）死亡率均远远高于STEMI合并多支血管其他病变或STEMI单支血管患者的死亡率。
尽早处理CTO是否获益
2014年发表的一项研究，纳入169例急性心肌梗死PPCI后伴CTO的患者，58例成功开通（成功率88%），16例未开通，95例为未早期行PCI。1年的随访中发现，成功开通CTO的患者，死亡率为1.7%，未开通CTO组死亡率达12%，具有差异（P=0.025）。3年随访，两组差异更显著，成功开通CTO组显著提高患者生存率（HR=0.20，95%CI：0.05~0.92，P=0.038）。
此外，Park等研究者2018年发表的一项旨在评价成功的择期CTO-PCI对AMI合并CTO患者行直接PCI术后影响的研究表明，STEMI PPCI后早期开通CTO降低全因死亡和心源性死亡。
其他方面的考虑
住院期间再次PCI可能增加此次住院费用——如果改善预后，减少心力衰竭，减少再住院实则降低医疗负担；PPCI时，往往伴有支架贴壁不良或支架膨胀不全，影响预后——几天内再次处理CTO之前给予非顺应性球囊的扩张，能优化支架置入；PPCI后会再次闭塞，往往症状不明显，或被忽视——近期PCI时可造影确认。
丁风华教授最后阐述观点时强调，与稳定的CTO患者不同，AMI PPCI后，残余CTO的患者看似稳定，实属高危患者，需重点关注；AMI PPCI后的CTO需尽快开通，越早开通预后越好；住院期间的同期处理看似增加医疗费用，实际改善预后，降低医疗负担，而且为优化PPCI带来获益。
反方：IRA直接PCI时不需在住院期间干预非罪犯血管的CTO病变
上海交通大学附属第一人民医院 徐浩教授
合并STEMI的Non-IRA CTO是否需要处理？
依据现有指南，STEMI的标准治疗方案是在血流动力学稳定时尽早急诊处理IRA。对合并MVD（40%~60%）的STEMI患者，其非梗死相关动脉（Non-IRA）的处理策略，指南予以IIa类推荐。
STEMI合并Non-IRA CTO的策略更无定论。既往研究显示，合并Non-IRA CTO约占所有STEMI患者的10%。发表于2017年的RCT-IABP-SHOCK II的试验结果显示：Non-IRA CTO是STEMI合并MVD时更高死亡率和左心功能不全的主要原因。
图1. RCT-IABP-SHOCK II试验结果
Non-IRA CTO干预策略为急诊开通IRA，挽救濒临死亡的心肌，降低急性期死亡率；然后，选择OMT保守治疗或择期介入开通CTO，减少远期事件。
急性期治疗策略
尽早行PCI开通梗死相关血管，这也是STEMI救治的共识。应该注意：①并存非IRA的CTO，患者临床情况通常较差，应及时给予充分血流动力学支持治疗，包括药物或器械辅助；②术中操作时，最简单的方式完成IRA的开通，减少投照体位、造影剂用量和推注时长；③该类患者急诊PCI时容易发生慢血流，应提前预防；④务必保证侧支循环不受影响；⑤患者围术期极易发生合并症，如呼吸衰竭、肾衰竭等，应及时多科协作。
稳定期治疗策略
相关研究表明，并非所有Non-IRA CTO患者都能从CTO血运重建中获益。对择期干预CTO病变，主要基于如下假设：①CTO血管与IRA供血区域毗邻，开通CTO有助于改善梗死边界区域的愈合；②CTO供血区域有存活心肌；③患者能耐受手术。
DECISION-CTO研究是第一个比较PCI与OMT治疗效果的随机临床试验，ITT数据分析表明，3年随访结果（包括全因死亡、心肌梗死、卒中或任何再次血运重建的复合终点）显示，OMT作为初始治疗方案，效果不劣于PCI。DECISION-CTO研究证实，OMT作为CTO病变患者的初始治疗策略是合理的。另外，EUROCTO研究为首个以患者健康状况为研究终点、对比经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和最佳药物治疗（OMT）对慢性完全闭塞病变（CTO）患者疗效的随机对照试验，1年随访发现，在改善患者健康状况方面，PCI优于OMT。
图2. EUROCTO研究结果
决定CTO血运重建之前，应充分评价：①CTO供血区域的存活心肌，PET为首选，若无条件可选择其他方式，既往常用的小剂量多巴酚丁胺试验依然具有应用价值；②侧支循环状况，包括数量、来源、分级、位置（存在前向侧支是预后良好的标志）；③术中风险，包括患者耐受程度、病变复杂程度等。若适合血运重建（PCI和CABG），建议尽早开通CTO。若暂不适合血运重建治疗，生活方式干预+OMT+心脏康复给予OMT，加强随访和指导，再次评估。
图3. EXPLORE试验结果
EXPLORE试验是首个前瞻性随机临床试验，旨在观察STEMI患者在接受直接PCI后1周内对CTO病变行血运重建是否增加LVEF，降低LVEDV，改善患者临床预后。4个月及1年的随访结果没有观察到早期CTO-PCI可改善LVEF和LVEDV。
徐浩教授总结时指出，应正确评估急性心肌梗死患者非梗死相关血管CTO病变开通的必要性；正确评估急性心肌梗死患者非梗死相关血管CTO病变开通的时机；采取个体化治疗策略。
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