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降压治疗降低老年人的脑血流量?利还是弊?

作者:  陈梓儒   日期:2022/3/11 11:25:40

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在老年人中,降压治疗(AHT)的获益变得不显著,相关风险更大,尤其是脑血流(CBF)受损,认知功能障碍患者更值得关注。近日,Hypertension发表的一项研究,评估了AHT对高血压老年人和轻度认知障碍(MCI)或痴呆老年人的CBF影响。

在老年人中,降压治疗(AHT)的获益变得不显著,相关风险更大,尤其是脑血流(CBF)受损,认知功能障碍患者更值得关注。近日,Hypertension发表的一项研究,评估了AHT对高血压老年人和轻度认知障碍(MCI)或痴呆老年人的CBF影响。
 
 
研究背景
 
高血压患病率随年龄的增长而增加,约占老年人(≥65岁)的66%。随年龄的增长,高血压的治疗目标,特别是血压(BP)靶目标变得不显著,因此,导致治疗决策的不确定性,而其中一部分不确定性与AHT导致血压过快或极端下降的理论风险有关。对老年人的研究表明,低血压或使用AHT与不良健康结局之间存在关联,包括死亡率增加和认知障碍或痴呆的各种标志物。这种关联中一个经常被提出的潜在机制是脑血流量(CBF)减少,这是由全身血压降低引起。
 
在健康状况下,脑自动调节可确保CBF的稳定水平,这是一种调节机制,通过调节脑动脉和小动脉的阻力来抵消全身血压波动。随年龄的增长和高血压持续时间的延长,动脉硬化可能导致大脑自动调节机制功能失调。在这种情况下,血压的降低可能不再得到完全补偿,可能导致脑灌注不足。与CBF降低理论风险相反的是,即使在老年人中,降低血压对卒中、心血管疾病和心力衰竭的获益已被证实。高血压与脑循环的结构和功能改变有关,其中一部分可能可逆。因此,长期降低血压可能会改善而不是恶化CBF及其监管。事实上,在老年人中,降低血压可防止或减缓认知能力的下降,同时逆转CBF的下降。因为认知衰退与老年人CBF降低相关,通过治疗高血压阻止CBF降低可能会保护认知功能
 
研究方法
 
研究者从1970到2021年5月通过搜索多个电子数据库来创建已发布的证据合成。所纳入的研究为干预性研究,其中通过测量AHT启动前和启动后的CBF评估AHT对CBF的影响,包括:随机对照试验、非随机对照试验、非对照研究前和研究后。纳入研究的参与者平均年龄≥50岁,高血压、痴呆或MCI为主要关注疾病,并在开始AHT前后评估CBF。研究者使用非随机干预研究中的偏倚风险工具评估研究质量,总结研究特点(定性综合)并进行随机效应荟萃分析(定量综合)。
 
图1. 研究流程图
 
研究结果
 
结果,共计纳入32项研究(总n=1306),其中23项符合荟萃分析条件。与定性综合一致,荟萃分析表明,AHT起始对CBF没有影响(标准化平均差为0.08,95%CI:-0.07~0.22;P=0.31,I2=42%)。这在急性和慢性AHT亚组、药物类别、研究设计和CBF测量中均一致。在年龄>70岁的人群中(标准化平均差为4.15,95%CI:0.16~8.15;P=0.04,I2=42%),AHT后CBF增加,但在年龄为50~65岁(标准化平均差为0.18,95%CI:-2.02~2.38;P=0.87,I2=49%)和65~70岁(标准化平均差为1.22,95%CI:-0.45~2.88;P=0.15,I2=68%)的人群中没有增加。总体而言,偏倚风险为中高,证据质量(建议评估、进展和评估分级)非常低,反映了数据的观察性质。
 
图2. 慢性降压治疗前后CBF的标准化平均差(SMD)
 
讨论及结论
 
该分析评估了AHT对患有高血压的老年人以及认知障碍患者的CBF影响。总体而言,研究发现AHT对CBF无显著影响。这一发现并未因使用的降压药物类别、测量CBF的方法和研究设计而异。纳入的五项研究显示特定大脑区域的CBF发生显著变化,但这些区域并不一致。纳入患有痴呆症或MCI的参与者在内的研究表明,与认知正常的高血压参与者有相似发现。然而,定量合成受到显著异质性和中重度偏倚风险的限制。
 
慢性高血压在老年人中非常普遍,长期高血压导致脑血管重构,血管壁更厚,管腔更小,进而血管阻力更高。此外,患有慢性高血压的狭窄动脉粥样硬化斑块的风险更高。理论上,脑血管阻力增加和脑血管狭窄可能需更高的血压来维持CBF。事实上,已在患有慢性高血压的老年人中证实了自动调节曲线的右移,其中CBF维持在较高水平血压。通常认为这种现象意味着脑自动调节受损,如果血压降低,由于不可逆的重塑和狭窄,CBF将不再维持。所有这些理论均表明,大脑及其血管系统已适应了慢性高血压状态,因此,降低血压可能会破坏CBF并导致脑功能恶化。
 
总之,这一分析观察证据质量低且异质性高,存在一定局限性,但根据目前可获得的最佳证据,并未表明老年患者接受AHT后CBF会降低。尽管存在这些限制,但似乎有必要得出结论,在所研究的人群中不会对CBF产生有害影响。因此,需进行精心设计的后续研究,以在(非常)虚弱的老年人(例如,>75岁,临床虚弱量表评分>4或痴呆/MCI)中证实这一点。
 
参考文献
 
Anniek E.van Rijssel,Bram C. Stins,Lucy C. Beishon,etal.Effect of Antihypertensive Treatment on Cerebral Blood Flow in Older Adults: a Systematic Review and Meta-Analysis.Hypertension. 2022;79:00–00. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.18255

版面编辑:张雪  责任编辑:刘超颖


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