中国专家看指南：理解新推荐，指导临床实践

  复旦大学附属中山医院  钱菊英教授

    新推荐概念

    首先，D2B时间的概念在新指南中不再被提及，因为目前更关注急性心肌梗死的诊断时间：“time 0”。如果从救护车上第一次医疗接触时间（first medical contact，FMC）就可以采集心电图的话，诊断STEMI的时间就可能要提前到救护车，而不一定是在到达医院后的急诊室。所以指南提及，STEMI诊断零点要从心电图确诊STEMI开始。这一点在国内运用会有困难，大部分患者诊断还是在医院急诊室进行的心电图记录，所以国内临床实践要缩短从到达急诊室到采集第一份心电图的时间。如果通过胸痛中心建设，尤其是中国急救系统的改进，在救护车上就能够采集第一份心电图来确诊STEMI的话，那么FMC作为启动介入治疗或溶栓治疗的时间零点也非常合理。

    另一个新的概念是MINOCA（Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries），即对临床诊断为急性心肌梗死，但事实上冠状动脉造影并无太多明显狭窄病变的这部分患者，指南推荐进行鉴别诊断。

    新推荐级别

    起始经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的路径中，经桡动脉PCI获得Ⅰ类推荐，器械方面也建议用药物洗脱支架而非裸金属支架。相关药物如低分子肝素的推荐级别也有一定提高（从Ⅱb类变为Ⅱa类推荐），但比伐卢定推荐级别有所下降（从Ⅰ类变为Ⅱa类推荐），有些研究认为其会增加支架内血栓事件。

    对于多支血管病变的STEMI患者是否要完全血运重建，新指南与近期相关指南相比，推荐级别有所提高（从Ⅲ类变为Ⅱa类推荐）。以往认为，除非有血液动力学不稳定，例如心原性休克的患者，才建议在急症介入治疗时除了梗死相关血管外，对合并存在的多支血管病变进行完全血运重建，但此次指南更新推荐多支血管病变可考虑在急症介入治疗时进行血运重建，或第一次住院期间就进行完全血运重建，这一推荐级别提高至Ⅱa类，与以往指南相比是很大的改变。

    血栓抽吸在新指南中的地位进一步下降，从Ⅱa类变为Ⅲ类推荐。主要指的是新指南不建议进行常规的血栓抽吸。主要是最近发表的两项比较大规模的临床研究结果显示急诊PCI时常规的血栓抽吸不减少主要终点时间，反而可能增加卒中的发生。但在目前的临床实践中，急性心肌梗死直接PCI术中血栓抽吸的使用还是很多的，尤其是对血栓负荷大的病变，在这些患者中，临床实践中发现进行血栓抽吸可以降低血栓负荷，增加急诊介入治疗后的TIMI 3级血流患者的比例。因此，这一更新对临床实践到底有多少影响，还有待在临床实践中进一步观察。新指南也指出对某些血栓负荷大的患者，在导丝或球囊通过病变后，如果残余血栓负荷大，可以考虑血栓抽吸。因此，如何识别哪些可能从血栓抽吸中获益的人群，如何改进血栓抽吸的技术以增加其安全性是今后需要研究的问题。

    新时间点

    以往指南认为，急性心肌梗死再灌注治疗，尤其是急诊PCI，12 h内是较为理想的救治时间，但12~24 h如果患者仍有持续性心肌缺血的话，也建议接受急诊介入治疗。今年指南把这一时间窗进一步延长，12~48 h内如果患者仍有心肌缺血证据，亦可尽早接受介入治疗。另外，给予溶栓治疗以后的患者接受介入治疗的时间窗也与以往的3~24 h不一样，更新为2~24 h。

    指南撰写组专家认为，临床实践与指南有一定差距，遵循指南可改善这部分患者的预后。