编者按：2018年6月9日上午，在2018东北心血管病论坛（NCF）中华心血管病分会心血管急重症学组专场——急性心肌梗死论坛上，来自瑞士日内瓦大学附属医院的Marco Roffi教授就2017年欧洲心脏病学学会（ESC）年会上更新发布的 ESC ST段抬高型心肌梗死（STEMI）管理指南作了专题解读，让参会者对于STEMI患者管理的新理念有了更多认识。

 

瑞士日内瓦大学附属医院 Marco Roffi教授

 

　　新救治流程

 

　　指南对STEMI诊断这一术语进行了明确定义，并删除了界限不清的术语（如入门到球囊扩张时间），优化了STEMI患者的救治流程，强调在FMC的10分钟内应获取患者心电图、并作出STEMI的诊断，然后以此为“启动零点”。若患者在救护车上或无PCI能力的医院，如果预计120分钟内可以完成PCI，则首选直接PCI策略，力争在90分钟内完成再灌注（导丝通过）；如果预计PCI时间大于120分钟，则首选溶栓策略，力争在10分钟给予患者溶栓药物。若患者在可行PCI的医院，则应力争在60分钟内完成再灌注（导丝通过）。值得强调，流程建议在无PCI能力医院的患者行溶栓治疗后尽快转至PCI医院，然后评估再灌注情况。如血管未再通，应在60~90分钟内行补救PCI；如已再通，则应在2~24小时内行常规造影，酌情予以PCI治疗。

 

 

　　新变化

 

　　首先，指南推荐根据症状发作时间决定梗死相关动脉再灌注策略。对于症状发作3小时及12小时内的患者，若能在120分钟内行PCI推荐选择直接PCI策略；若无法在120分钟内行PCI则推荐溶栓治疗；对于症状发作超过12小时的患者，若症状持续、血流动力学不稳定或伴有心律失常，推荐直接PCI策略；对于症状发作12~48小时的无症状稳定患者可考虑行直接PCI。对于症状发作超过48小时无症状稳定患者，则并不推荐对梗死相关动脉常规行PCI。其次，就直接PCI技术而言，推荐使用新一代DES，并建议有经验的桡动脉入路术者选择桡动脉入路；不推荐常规进行血栓抽吸、不推荐常规延迟支架置入。就非梗死相关动脉处理策略而言，指南推荐对多支血管病变的STEMI患者出院前可考虑对非梗死相关动脉行常规血运重建（IIa）。

 

 

　　此外，住院期间和出院时的管理策略方面，指南旨在使患者生活更轻松，基于一些小型研究和观察性研究的证据推荐将早期出院由Ⅱb类推荐提升为Ⅱa类推荐，认为低危患者若已安排合理的早期康复和随访计划，可考虑早期（48~72小时内）出院。

 

　　另外，对于心搏骤停患者，指南推荐若复苏后心电图提示STEMI，应建议采用直接PCI策略，若复苏后无ST段抬高证据但高度怀疑存在持续心肌缺血，则建议考虑行紧急冠状动脉造影，若有指征可行PCI。

 

　　最后，鉴于旨在探讨伴有心源性休克的多支血管病变急性心肌梗死患者PCI策略的CULPRIT-SHOCK研究结果提示，与急性期完全血运重建相比，急性期仅处理罪犯病变的PCI策略有助于降低30天死亡及肾脏替代治疗复合终点的发生风险（RR=0.83，95%CI：0.71~0.96，P=0.01），2017 ESC STEMI指南编写小组对上述患者的PCI策略更新了推荐意见。

 

 

 

　　结语

 

　　预知更多2017 版ESC STEMI管理指南的详细内容，可登陆ESC官网查看全文。此外，下载ESC袖珍指南APP也可帮助临床医生获取和学习更好指南推荐内容和更好地应用指南指导自己的临床实践。